1. Edad Menos de 20 años 20-25 años 25-30 años Más de 30 años
2. Sudoración de las manos antes del acto sexual Sí No
3. Palpitaciones y/o sensación de ahogo antes del acto sexual Sí No
4. Nerviosismo al pensar cómo le irá el acto sexual Sí No
5. Frecuencia coital 3 veces por semana 1-2 veces por semana 1 por semana 1 cada 15 días o menos
6. ¿Tiene dificultades para la erección de forma frecuente (no continuamente)? Sí No
7. ¿Le resulta imposible decidir el momento de eyacular? Sí No
8. Duración habitual de la penetración coital Menos de 30 segundos Menos de 1 minuto De 1 a 3 minutos Más de 3 minutos Más de 15 minutos
9. Duración habitual de los juegos previos Menos de 1 minuto De 1 a 5 minutos De 5 a 15 minutos De 15 a 30 minutos Más de 30 minutos
10. ¿Suele intentar una segunda relación para compensar el fracaso de la primera? Sí No
11. ¿Evita a menudo el acto sexual propuesto o insinuado por su pareja? Sí No
12. ¿Suele su pareja quejarse sobre la rápida penetración o corta duración del coito? Sí No
13. ¿Eyacula a veces antes de la penetración? Sí No
14. ¿Eyacula a veces mientras está penetrando? Sí No
15. ¿Eyacula a veces antes de los 30 movimientos coitales? Sí No
16. ¿Intenta tener relaciones de forma compulsiva pensando que esta vez le irá muy bien? Sí No
17. ¿Ve mucho más importante dar placer a su pareja que recibirlo? Sí No
18. ¿Suele pensar "en otra cosa" para distraerse y retrasar la eyaculación? Sí No
19. ¿Usa anestésicos, pomadas o condones para "disminuir la sensibilidad del pene"? Sí No
20. Si tras el coito su pareja no llegó al orgasmo, ¿intenta que llegue por otros medios? Sí No
21. ¿Evita que su pareja acaricie, toque o estimule sus genitales? Sí No